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Diabetes ist nicht gleich Diabetes - Die Feinheiten der Diabetestypen im stationären Kontext
Prof. Dr. R. Lobmann
Dr. med. S. Dörr
Professor Dr. Ralf Lobmann und Dr. med. Stefan Dörr vom Klinikum Stuttgart erläutern die feinen Unterschiede der Diabetestypen in Bezug auf ihre Bedeutung in der stationären Behandlung:
Einleitung
Durch die Alterung unserer Gesellschaft, nimmt auch die Diagnose „Diabetes mellitus“ ständig zu. Querschnittsstudien und Abrechnungsdaten der Krankenkassen zeigen, dass 9 bis 10 % der gesetzlich Krankenversicherten einen Diabetes mellitus gemäß der ICD10-Verschlüsselung (E10-14) haben. [1,2]. Dies entsprach im Jahr 2015 gut 7 Millionen Menschen mit einem Typ 2-Diabetes, sowie 32.000 Kindern und Jugendlichen und 340.000 Erwachsenen mit einem Typ 1-Diabetes. [3,4]. Fortwährende Verbesserungen der Therapie mit Insulinpumpen und CGM-Systemen reduzieren das Auftreten von Früh- und Spätkomplikationen beim Typ 1-Diabetes und haben im letzten Jahrzehnt zu einer Senkung der Mortalitätsrate um ein Drittel geführt. [5] Im stationären Bereich finden sich so immer mehr Personen mit Typ 1-Diabetes in der Erwachsenenmedizin wieder, wo das Wissen um die Besonderheiten in der Behandlung des Typ 1-Diabetes oft nicht im gleichen Umfang vorhanden ist, wie zum Typ 2-Diabetes.
Nicht zu vergessen sind in diesem Zusammenhang auch Personen, die durch den Verlust von Bauchspeicheldrüsengewebe (z.B. bei chronischer Pankreatitis oder resezierendem Eingriff) gleichsam dem Typ 1-Diabetes einen Insulinmangel (pankreopriver Diabetes mellitus, Typ 3c) entwickeln. Die Betroffenen zeigen häufig einen sehr instabilen Stoffwechsel und sind in der Therapie extrem anspruchsvoll. Eine Untersuchung an deutschen Universitätskliniken ermittelte eine Prävalenz von 9,2 % für die pankreopriven Diabetesformen. [6]
Eine differenzierte und individuell angepasste Therapie der unterschiedlichen Diabetestypen setzt ein fundiertes Wissen um die Besonderheiten des jeweiligen Stoffwechsels voraus. Konterkariert wird diese Anforderung durch eine zunehmende Schließung von diabetologischen Fachabteilungen. Nur noch 17 % der deutschen Krankenhäuser halten eine diabetologische Expertise vor. [7]
Diabetes ist nicht gleich Diabetes: die unterschiedlichen Diabetesformen müssen individualisiert behandelt werden.
Stoffwechselumstellung im Krankenhaus - Diabetes mellitus und der (Post)aggressionsstoffwechsel
Stationäre Behandlungen bei Menschen mit Diabetes erfolgen im Rahmen von geplanten operativen oder diagnostischen Maßnahmen (Karzinomresektionen, Operation einer Leistenhernie, Gelenkersatzes), nach Unfällen oder anderen Akutereignissen (Lungenembolie, Lungenentzündung, Harnwegsinfektion etc.) oder der Geburt eines Kindes. Allen Ereignissen gemein ist, dass es im Rahmen einer physiologischen Stressreaktion zur Insulinresistenz und damit zu einem Mehrbedarf an Insulin kommt. Der Blutzuckerspiegel steigt an. [8] Beim Typ 1-Diabetes und den pankreopriven Diabetesformen steigt dann auch das Risiko für die Entstehung einer Ketoazidose, sofern dem erhöhten Insulinbedarf nicht Rechnung getragen wird. Ein regelmäßiges Monitoring der Urin- oder Blutketone bei persistierender Hyperglykämie sollte deshalb erfolgen.
Bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen im Krankenhaus kommt es zu einem Insulinmehrbedarf (relativer Insulinmangel). Bei den Diabetesformen mit Insulinmangel steigt das Risiko für eine Ketoazidose.
Auch unter der Therapie mit Steroiden (bspw. Prednisolon) kommt es abhängig von der Dosis und der Potenz des Steroids mehrere Stunden nach Einnahme zur Hyperglykämie. Der Insulinmehrbedarf kann zwischen 30 und 50 % liegen. Über Nacht normalisieren sich die Blutzuckerwerte aber meist wieder. Am besten kann die Kinetik der Steroide mit Humaninsulinen oder analogen Mischinsulinen morgens gegeben abfangen werden. Diese können auch zusätzlich zu einer bestehenden ICT am Morgen gegeben werden und decken so den Insulinmehrbedarf ab.
Therapie im Krankenhaus
Die meisten oralen Antidiabetika (OAD) zur Behandlung des Typ 2-Diabetes sind im stationären Bereich nur eingeschränkt einsetzbar. Kommt es im Rahmen schwerer Allgemeinerkrankungen zu einer passageren Verschlechterung der Nierenfunktion, müssen Dosierungen von OADs (insbesondere von Metformin oder Sulfonylharnstoffen) angepasst oder diese ganz pausiert werden. [9] Unter SGLT2-Inhibitoren sind Fälle der normoglykämischen Ketoazidose auch beim Typ 2-Diabetes beschrieben. [10] Insbesondere in Situationen mit katabolen Zuständen, wie bspw. bei mangelnder Nahrungsaufnahme oder nach bariatrischen OPs, sollten SGLT2-Hemmer gegebenenfalls pausiert werden.
Die Therapie der persistierenden Hyperglykämie erfolgt im Krankenhaus vorzugsweise mit Insulin, beim Typ 1-Diabetes ist sie ohnehin obligat. Durch Verwendung kurzwirksamer Analoginsuline ist die Therapie individuell steuer- und anpassbar. Eine intensivierte konventionelle Insulintherapie ist auch beim Typ 2-Diabetes dabei einem bloßen „Nachspritzschema“ immer zu bevorzugen, da das Nachspritzschema dem Problem meist nur hinterher läuft. [11,12] Auf Intensivstation ist die kontinuierliche intravenöse Insulingabe über Perfusor das Mittel der Wahl. Blutzuckerspiegel von 140-180 mg/dl sind unter Insulintherapie ausreichend. Strengere Blutzuckerziele von 110-140 mg/dl können für ausgewählte Patient:innen angemessen sein, wenn dies ohne Hypoglykämien erreichbar ist. [13,14]
Durch die oben beschriebene Stoffwechselumstellung steigt der Insulinbedarf beim Typ 1- und pankreopriven Diabetes an. Die Insulindosen sollten deshalb fortwährend auf Basis von Blutzuckermessungen an den Bedarf angepasst und an die Entstehung einer Ketoazidose gedacht werden.
Die Therapie der Hyperglykämie erfolgt im stationären Bereich am besten mit individuellen Insulinschema unter Vermeidung von Unterzuckerungen.
Blutzuckermessung und kontinuierliche Glukosemessung
Personen, die auch zuhause ihren Diabetes selbst gemanagt haben und deren körperlichen und geistigen Fähigkeiten durch die akute Erkrankung nicht beeinträchtig sind, sollten dies auch im stationären Kontext weiter tun.
Im stationären Bereich erfolgt das Monitoring der Blutzuckereinstellung vorwiegend durch die kapilläre Blutglukosemessung vor den Mahlzeiten. Bei Menschen, die keine Nahrung zu sich nehmen können bzw. dürfen, wird die Kontrolle des Blutzuckerspiegels alle 4-6 Stunden empfohlen.
In zunehmendem Maß gewinnen die Möglichkeiten der kontinuierlichen Glukosemessung im interstitiellen Gewebe für die Therapiesteuerung an Bedeutung, insbesondere bei Menschen mit Typ 1-Diabetes, aber auch bei Typ 2-Diabetes und ICT. Insbesondere im Rahmen der Versorgung von hoch-infektiösen Patientinnen und Patienten (z.B. bei COVID-19) stellen diese Verfahren eine entlastende Alternative dar. Dennoch sind die Geräte mangels standardisierter Qualitätskontrollen im Rahmen der stationären Diabetestherapie nicht offiziell erlaubt. Insbesondere bei stark schwankenden Blutzuckerspiegeln (Neueinstellungen, rezidivierende Hypoglykämien usw.) sind deshalb nach wie vor blutige, kapilläre Messungen gefordert. Auf Basis individueller Absprachen zwischen Patient:in und behandelndem Diabetesteam können - eine entsprechende, klinik-interne Infrastruktur vorausgesetzt - auch CGM-Daten zum Einsatz kommen. Behindernd wirkt hier immer wieder die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) wenn Daten zur Auswertung auf Server im Ausland übertragen bzw. Fremdgeräte ans Kliniknetzwerk angeschlossen werden müssen.
Weitere Erkrankungen bei Typ 1 und 2
Als Begleiterkrankungen können beim Typ 1-Diabetes weitere Autoimmunerkrankungen z.B. der Schilddrüse (Hashimoto) oder die Zöliakie auftreten. Während die Substitution mit Schilddrüsenhormonen bei Hypothyreose in der Regel keine großen Probleme bereitet und auch das passagere Pausieren der Substitution den Betreffenden nicht sofort in einen lebensbedrohlichen Zustand versetzt, so ist bei der autoimmunen Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) die Substitution mit Cortisol lebensnotwendig. Vielmehr benötigt der Addison-Betroffene zur Deckung des Bedarfs im Rahmen medizinisch-therapeutischer Eingriffe sogar eine deutliche Erhöhung der Substitutionsdosis (zusätzlich 50-100 % des Tagesbedarfs, je nach Schwere der Erkrankung bzw. des geplanten Eingriffs).
Mit zunehmender Erkrankungsdauer steigt beim Typ 1-Diabetes das Risiko für Unterzuckerungen, die Stabilität der Blutzuckereinstellung nimmt durch einen begleitenden Verlust der glukagenergen Gegenreaktion ab.
Beim Typ 2-Diabetes im fortgeschrittenen Stadium finden sich häufig kardiovaskuläre Erkrankungen wie KHK oder pAVK und Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, Adipositas und Störungen des Fettstoffwechsels. [15] Dies macht ihn zu einem kardiovaskulären Hochrisikopatienten, bei dem es auch im Rahmen scheinbar harmloser Eingriffe dann zu einem ernsten kardiovaskulären Ereignis kommen kann. Hinzukommen vor allem im Alter weitere Erkrankungen. Menschen mit Diabetes mellitus sind im Alter häufiger von Multimorbidität und Gebrechlichkeit (frailty) betroffen. [16]
Fazit
Keine Diabetesform ist wie die andere. Jede benötigt eine individualisierte Therapie. Dieses Wissen findet sich vorwiegend in DDG-zertifizierten Kliniken. Unter dem einsetzenden Stressstoffwechsel sollen regelmäßige Blutzuckerkontrollen erfolgen und die Insulindosierungen dynamisch angepasst werden. Relevante autoimmune oder kardiovaskuläre Begleiterkrankungen müssen in der Therapie berücksichtig werden. Dennoch haben Menschen mit Diabetes einen signifikant längeren stationären Aufenthalt als Gesunde und auch die Mortalität bei den an Diabetes Erkrankten liegt mit 3-6 % höher als beim Stoffwechselgesunden mit 2-5 %. [17]
Autoren: Professor Dr. Ralf Lobmann und Dr. med. Stefan Dörr, Klinikum Stuttgart, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie, Kriegsbergstraße 60, 70174 Stuttgart
Quellen:
[1] Heidemann C, Scheidt-Nave C: Prevalence, incidence and mortality of diabetes mellitus in adults in Germany – a review in the framework of the Diabetes Surveillance. J Health Monit 2017; 2: 98-121
[2] Goffrier B, Schulz M, Bätzing-Feigenbaum J: Administrative Prävalenzen und Inzidenzen des Diabetes mellitus von 2009 bis 2015. Versorgungsatlas-Bericht 2017. 17/03: 10.20364/VA-17.03
[3] Tönnies T, Röckl S, Hoyer A et al.: Projected number of people with diagnosed type 2 diabetes in Germany in 2040. Diabet Med 2019; 36: 1217-1225
[4] Rosenbauer J, Neu A, Rothe U, Seufert J, Holl RW: Types of diabetes are not limited to age groups: type 1 diabetes in adults and type 2 diabetes in children and adolescents. J Health Monit 2019; 4: 10.25646/5987
[5] Gregg EW, Cheng YJ, Srinivasan M et al.: Trends in cause-specific mortality among adults with and without diagnosed diabetes in the USA: an epidemiological analysis of linked national survey and vital statistics data. Lancet 2018; 391: 2430-2440
[6] Kerner W Pankreas-Diabetes: Häufig fehldiagnostiziert, Dtsch Arztebl 2018; 115(17): DOI: 10.3238/PersDia.2018.04.27.02
[7] Jenssen, C., Pietsch, C. Stationäre Patienten mit der Nebendiagnose Diabetes mellitus: klinische Relevanz. Diabetologie 18, 379–388 (2022). https://doi.org/10.1007/s11428-022-00897-2
[8] Straub RH, Cutolo M, Buttgereit F et al (2010) Energy regulation and neuroendocrine-immune control in chronic inflammatory diseases. J Intern Med 267:543–560
[9] Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar;9(3):174-188. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30381-8.
[10] Matli VVK, Fariduddin MM, Asafo-Agyei KO, Bansal N. Normoglycemic diabetic ketoacidosis in a type 2 diabetes patient on dapagliflozin: A case report. Clin Case Rep. 2021 Dec 5;9(12):e05144. doi: 10.1002/ccr3.5144.
[11] Christensen MB, Gotfredsen A, Nørgaard K (2017) Efficacy of basal-bolus insulin regimens in the inpatient management of non-critically ill patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 33:e2885
[12] Lee Y‑Y, Lin Y‑M, Leu W‑J et al (2015) Sliding-scale insulin used for blood glucose control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Metabolism 64:1183–1192
[13] Finfer S, Chittock DR, Su SY et al (2009) NICESUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 360:1283–1297
[14] Jecht, M.: Bedeutung von Glukosewerten im Krankenhaus. Diabetologie 18, 359-367 (2022). doi.org/10.1007/s11428-022-00868-7
[15] Wei J, Tian J, Tang C, Fang X, Miao R, Wu H, Wang X, Tong X. The Influence of Different Types of Diabetes on Vascular Complications. J Diabetes Res. 2022 Feb 22;2022:3448618. doi: 10.1155/2022/3448618
[16] Hanlon P, Nicholl BI, Jani BD, Lee D, McQueenie R, Mair FS. Frailty and pre-frailty in middle-aged and older adults and its association with multimorbidity and mortality: a prospective analysis of 493 737 UK Biobank participants. Lancet Public Health. 2018 Jul;3(7):e323-e332. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30091-4
[17] Auzanneau M, Fritsche A, Icks A, Siegel E, Kilian R. Karges W et al Diabetes im Krankenhaus: Eine bundesweite Analyse aller stationären Fälle mit und ohne Diabetes zwischen 2015 und 2017. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 407-12; DOI 10.3238/arztebl.m2021.0151
Kommt eine Person mit Diabetes ins Krankenhaus ist es ungeheuer wichtig, die individuellen Besonderheiten bei der Therapie zu berücksichtigen. Denn sie können das Behandlungsergebnis stark beeinflussen. Leider fehlt es in zunehmender Zahl von Kliniken an diabetologischer Expertise.
Die Besonderheiten eines Typ-1-Diabetes unter den besonderen Bedingungen von Krankheit, laufender Therapie und Klinikbehandlung müssen beachtet werden, indem die laufende Insulinbehandlung (zum Beispiel an eine bestehende Stressreaktion) angepasst und eventuelle begleitende hormonelle Störungen gebührend berücksichtigt werden.
Da ein nicht so seltener pankreopriver Diabetes (bei Verlust der Pankreasfunktionen) ein besonders labiles Stoffwechselverhalten aufweist, ist dieser besonders schwierig zu meistern. Es müssen dann auch die Gefahr eine Ketoazidose bekannt sein und Vorkehrungen dagegen getroffen werden.
Müssen Steroidhormone (z.B. Cortison) therapeutisch eingesetzt werden steigt der Insulinbedarf erheblich und erfordert richtige Anpassungen. Besteht ein Ersatz eines Steroidhormonmangels (bei begleitender Addison-Krankheit), muss der Ersatz drastisch erhöht werden, um eine Krise zu vermeiden.
Bei einem Typ-2-Diabetes sind viele Medikamente nicht oder nur angepasst einsetzbar, falls es zu einer Einschränkung der Nierenfunktion kommt. Menschen mit Typ-2-Diabetes im fortgeschrittenen Stadium leiden häufig an Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems wie KHK oder pAVK und Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, Adipositas und Störungen des Fettstoffwechsels. Sie sind dadurch kardiovaskuläre Hochrisikopatienten, und es kann selbst im Rahmen kleiner Eingriffe zu ernsten Komplikationen kommen.
Anhaltend zu hohe Zuckerspiegel werden im Krankenhaus vorzugsweise mit Insulin behandelt. Beim Typ 1-Diabetes ist dies ohnehin obligat. Durch Verwendung kurzwirksamer Analoginsuline ist die Therapie individuell steuer- und anpassbar, am besten in Form einer intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) auch beim Typ-2-Diabetes, um dem Problem nicht nur hinterher zu laufen, auf Intensivstationen besser noch über eine kontinuierliche intravenöse Insulingabe über Perfusor.
Personen, die auch zuhause ihren Diabetes selbst gemanagt haben und deren körperliche und geistige Fähigkeiten durch die akute Erkrankung nicht beeinträchtigt sind, sollten dies auch im stationären Kontext weiter tun. Eine Insulinpumpenbehandlung sollte, wenn möglich, beibehalten werden.
Eine kontinuierliche subcutane Glukosemessung ist heute weit verbreitet. Allerdings ist die Methode im stationären Bereich trotz aller Vorzüge nicht offiziell erlaubt und kann nur in Absprache zwischen Patient*In und Diabetesteam verwendet werden.
Keine Diabetesform ist wie die andere. Bei Klinikbehandlungen sind Komplikationen und Probleme häufiger, und auch die Behandlungsdauer ist trotz guter Therapie im Schnitt länger. Betroffene benötigen eine individualisierte Therapie. Diese kann am besten in DDG-zertifizierten Kliniken gewährleistet werden.